美国试管婴儿

作为一名在美国读医疗管理的中国医生,求学期间,我幸运地迎来了我亲爱的宝贝。
虽然在美求学期间曾参观过美国的很多医疗机构,不过一直都是站在旁观者的角度去感受周遭的环境,这一次可是货真价实地当了一回患者。亲身体验了美国医疗服务的林林总总,身兼医患两个角色的我感想远远多过普通的产妇。且听我跟您娓娓道来吧。

门诊没产科

今年 2 月份,在家中自测尿 HCG 阳性(妊娠试验阳性,太专业了)后,欣喜若狂的我便开始企盼着小生命的到来。十月怀胎,真的很不容易。以我的医生功力,去美国医院建档做产检简直是小菜一碟儿。我信心满满地冲到了医院,直奔产科门诊。
但是,世界上最悲催的事情发生了:医院门诊部的护士小姐很礼貌地告诉我,“对不起,我们这里没有产科!”
看来中 国的经验在美国碰了壁。原来美国的医院跟中国医院的建制非常不一样。美国的医生并不固定隶属于某一个医院,医生可以自由执业,也可以几个医生一起组成“医 生集团”。医生集团其实就是医生经纪公司,与演艺圈的经纪公司有点类似。经纪公司帮助医生去处理各类外部事务和内部管理,医生仍然只需要像在公立医院内一 样专心搞好业务就可以了。

医生集团的服务

美国很 多非教学医院门诊部其实都是和医生集团合作,即门诊治疗和随访类似活动全部在医生集团的诊所进行;同时医生集团的医生在医院多点执业,轮流负责住院部的手 术和诊所患者到住院部后的治疗工作。在美国,内科、脊柱外科,产科、儿科基本上都采用这样的模式。这种医院与医生集团合作的模式不仅在一定程度上使得就医 人群有效分流,还能最大程度缩短患者的住院周期。
既然这 样,那我就入乡随俗吧。根据护士的指点,我需要在商业保险的网络中选择产科医生。很多医生的简历和患者评价都可以在网站上搜索到,类似于我国的好医生网站 提供的信息。更好的一点是,医生集团的诊所还可提供少许患者和医生面谈的时间,让患者在面对面接触医生之后,再决定是否选用该医生。这种先体验后择医的模 式让我大开眼界。患者拥有选择医生的自主权,能让患者充分感受到一种医疗救治服务工作中的参与感。

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美国某第三方检验机构候诊区


不会做 B 超的胎儿专科医生不是合格医生
检验机 构的结果显示我的血 HCG 阳性,确定无误我要当妈妈啦。经过了好几番来来回回的电话,我如愿以偿预约到了自己心仪的产科医生。第一次产检是我自己一个人去的,医生问病史和体格检查 都相当仔细,全程竟然耗时 40 分钟(这个时间中国产科医生大概能做至少 5-10 个产妇的产检)。检查结束时诊所护士将此后所有的产检时间全部打印给我,以便我提前安排自己的工作和日常行程。

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医生集团诊所的候诊区域

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医生集团诊所的检查诊室

本想着在产科医生 那里看看便完事,没想到被确诊为双羊膜囊单绒毛膜妊娠(双胞胎),所以又被转诊到胎儿专科医生那里。由于产科医生集团和胎儿专科医生集团分别属于不同的医 生集团,因此之后的产检除了定期要去产科大夫诊所常规产检,还要去专科医生处进行专门的定期 B 超检查。病历不需要带来带去,因为患者所有的资料都是网络共享。美国医疗信息化的程度可见一斑。

胎儿专 科诊所是由 8 个医生一起创立的医生集团,专门负责处理由普通产科医生转诊来的高危妊娠孕妇。专科医生亲自做 B 超、出报告其实在国内并不常见。我遇到的专科医生说:一个不会做 B 超的胎儿专科医生不是一个合格的医生。他告诉我在美国专科医生培训中,胎儿医学专业的专科培养中 B 超是重要的组成部分。

虽然对国内胎儿医学专科医生目前如何培养尚不了解,但纵观其他专业也并非很多医生会做 B 超,通常绝大部分医生还是依赖 B 超技师的影像学诊断。

B 超室简洁却人性化,一个屏幕是对着患者的,医生会边进行 B 超边告诉患者目前在查看什么东西,耦合剂也是加热过的,全程没有冷冰冰的感觉,有的只有舒适和温馨(这个细节目前国内医院貌似还比较少做到)。

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B 超室

产检——您还有什么问题吗?

日子一 天天过去,我的肚子也像吹了气的皮球一样见长。胎儿专科医生开始和我探讨合适生产的具体日子,并反复给我解释需要在第 36-37 周终止妊娠的原因和利弊。在胎儿专科诊所,我前后遇到 3 个不同的专科大夫(因为每次可能遇到不同的专科医生),每个人都很仔细地将每次 B 超报告解读给我听,并告知下一步计划和注意事项。

印象最深的是,每次结束对话前,无论是我的产科大夫还是专科大夫都会习惯性问一句:您还有什么问题吗?这种征询患者的模式让我能够把从医生那里得到的信息全面回顾一下,并且主动思考后把余下的疑问反馈给医生。

我不禁 开始自我反思,在国内繁忙的临床一线中,我已经把这样一个贴心的问候遗忘了。我们默认患者了解医生所做的治疗和谈话内容,而事实可能并非如此。恰是这一个 小问候将医患交流提升到了一个更平等的平台。所谓细节决定成败,国内医疗的确需要潜下心来从细节做起,进一步改善患者体验。

术前准备——您是否有遗嘱?

由于是 双胞胎,医生告知我必须要进行剖腹产。剖腹产的术前谈话于预定日期 1 周前在诊所进行。产科医生将胎儿专科医生最后一次的 B 超报告分析了一下,然后从手术切口方式到术中可能出现的情况一一进行解释,并不断鼓励我提出问题。与国内不同的是,在美国只要患者本人神智清醒都是患者本 人签字的,因为美国人认为,只有自己才能主宰自己的生命。

入院前 的文书工作诊所也是提前发放给我,让我带回家慢慢填写,在入院当天再交给护士。我印象比较深的其中一条是“您是否有遗嘱”,这在美国入院资料中很常见,但 在国内可能却是一个禁忌。在美国许多患者都会在遗嘱中表明若无法抢救则不需要心肺复苏(即 DNR:DonotResuscitate)。

病历首页就会写有 DNR 几个字,这样医生就不需要临时再和患者家人谈话,以确定是否继续对患者进行生命支持治疗,节省下来的宝贵时间就可以用来救治其他患者。

我的剖 腹产手术当天提前 4 小时进行术前准备,手术日前一周医院护士就打电话告知在家中进行术前准备的种种事项。作为患者,必须签署一份患者责任、义务告知书,内容包括基本准则、住 院费用支付责任、严禁武器和患者隐私保护等(图 5)。这个告知书让患者明白,除了医生要对患者的医疗救治负责外,患者也必须要对自己的行为负责。这种模式在国内公立医院需要进一步宣传。


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美国患者责任、义务告知书

术后护理——剖腹产术后 48 小时可以洗澡

因为剖腹产是腰麻麻醉,术后需要留置导尿管。术后虽有伤口不适和吗啡引起的反复恶心呕吐的麻醉反应,我还是坚持不懈地仔细观察着医院提供给患者的服务(我这个患者太敬业了)。

首先, 床位护士并不是固定的,而是根据护士的班次更换(12 小时一个班次),每次都能听见护士在门口仔细地进行一对一交班。其次,每个护士进来都会自我介绍,并说明本班次治疗或观察重点,然后在病房的黑板上留下自 己的电话。当然,护士总台也有类似国内的铃,但这个铃是患者紧急情况下使用的,一般情况只需要按下每班护士留下的电话。

我所就诊的医院将产前病区和产后病区分开了,产后病区一共 35 张病床,每班护士负责 5 张床位。每个护士在完成当天例行检查后都会无一例外问一句:还有什么需要我帮忙的?

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左:床边的按铃和电话;右:每个房间内的小黑板,疼痛评估是每班护士都会询问的,右方会写今日计划,此外床位护士每小时来查看后会在下方时间框内签到。

术后 48 小时后,护士拔出了导尿管并鼓励我下床走动。起初因为伤口的疼痛我不敢下地走,为了免去我的担心护士特地喊了两个人一起搀扶我下地步行,并鼓励我在她们陪 同下洗澡更衣。“剖腹产术后 48 小时能洗澡?”没错,产科医生说可以洗澡,产科护士也鼓励我洗澡,于是我在护士的帮助下完成了国内产妇不敢想象的“产后第一浴”。

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左:洁便器旁的紧急拉铃,护士介绍说在紧急情况下如摔倒时患者更容易是去牵拉绳子而不是去使用按铃;中:淋浴间的椅子;右:各种高度的扶手。

沐浴间的设计很人性化,还有座椅方便缓解站立时刀口的不适。

平民价格,贵宾体验

住院 72 小时中我特地数了下,一共有 43 名医院的人员为我提供服务,除了医生和各种护士外还包括营养师和母乳咨询师,让我有一种自己被医务人员簇拥的感觉。出院前患者宣教也是非常详尽,除了常规 伤口护理、疼痛药物如何使用、新生儿护理指导和注意事项以外,还包括产后抑郁的测试评估。

最让我 惊讶的是,在出院前病房经理会来拜访患者,问患者在此次就医过程中有无需要改进的地方;有无印象深刻的医护人员;有无相当满意或相当不满意的地方。病房经 理告诉我,这种将患者体验融入日常管理的方法能更好为将来的患者服务。所有点点滴滴的细节都让我这个产妇非常感动。

我们一 直在说“以患者为中心”,但真正落实到细节上,想患者所想的医院屈指可数。我也曾经在国内当过患者,经历和美国实在相差太多。或许有些人会说,美国医疗费 用贵,如果这个钱花在国内高端私立医院也可以享受到这样的服务。的确,花同样的钱是可以享受到,但我去的仅仅是美国一个小城的非教学性非营利性医院和普通 得不能再普通的医生诊所。这是美国普通老百姓都能享受到的医疗服务,而不是国内少部分人才能享受的那种特需服务。

结语
以人为本的医疗理念落实到实践当中,很重要的一点是要改善患者的就医体验。虽然面临很多困难,这条路也必定需要花很长时间和精力来走,但只要医疗管理层能树立“患者之上”的价值观,从改善患者就医细节入手,国内的医院总有一天一样可以达到这样的水准。


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